界面新聞記者 | 陳楊

界面新聞編輯 | 謝欣

繼今年1月國家醫保局提出設立針對創新藥的商業健康險目錄（此前稱“丙類藥品目錄”）半年后，該政策再次出現實質性進展。

7月1日上午，國家醫保局、國家衛健委聯合印發的《支持創新藥高質量發展的若干措施》（下稱“《若干措施》”），其中明確提出增設商業健康保險創新藥品目錄（下稱“商保創新藥目錄”）。同日下午，國家醫保局亦發布2025年國家醫保目錄和商保創新藥目錄調整的工作方案、申報指南兩份征求意見稿，開啟今年的目錄調整工作。

相比于醫保目錄，商保創新藥目錄的最大特點有二：一是針對創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著，但因超出“保基本”定位暫時無法納入基本醫保目錄的藥品。二是該目錄內藥品的支付方并非國家醫保，而是商保公司；商保公司、商保專家等方面是形成該目錄的重要參與方。

這可見在國家醫保“緊平衡”運行下，緩解國人疾病費用負擔、支持創新藥發展兩方面均需要商業健康險（即商保）提供更大力量。

從本次公布的文件看，商保創新藥目錄與國家醫保目錄調整同步展開，前者同樣需要經過藥企申報、形式審查、專家評審、確定結算價等流程。在落地環節，文件稱推薦商保和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用商保創新藥目錄。

同時，《若干措施》稱還將統籌做好商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接，給予商保創新藥目錄藥品“三除外”等支持，包括不納入醫保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監測、相關商保保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍。

走出第一步

在7月1日國家醫保局圍繞《若干措施》的新聞發布會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇提到，商保創新藥目錄是統籌基本醫保和商保發展，健全多層次用藥保障體系、更好滿足人民群眾多元化用藥保障需求邁出的第一步。

此前，商業健康險在國內也已經過多年發展。公開數據顯示，2024年國內商業健康險保費規模9773億元，相較2013年的1124億元增長近8倍。這其中，疾病險（如重疾險）、醫療險（如百萬醫療險、惠民保）各自約占45%，護理失能險約占9%。

但具體來看，重疾險為定額給付型產品，一次性的賠付并非專門用于創新藥支付，被認為對創新藥支付的貢獻潛力有限。百萬醫療險、惠民保則是費用報銷型產品。2016年、2021年起，這兩者先后成為商保領域的明星產品，其最大突破就在于將保障范圍擴大到基本醫保目錄外的部分自費藥品，即為創新藥提供了直接支付。

另外，政商融合、主打普惠的惠民保有政府背書、保費低廉，還取消了投保的健康狀況限制，將帶病體納入到保障人群中，由此短短幾年時間就覆蓋了2億人口，也使商業健康險“出圈”，令大眾了解到這類基本醫保之外的保障方式。

不過對應到對創新藥的支付力度上，商業健康險的貢獻還相當有限。

中再壽險、鎂信健康、波士頓咨詢等多方發布的《中國創新藥械多元支付白皮書2025》（下稱“《白皮書》”）顯示，2024年預計創新藥銷售市場規模1620億元，醫保基金支付、個人現金支付、商業健康險支付分別約為710億元、786億元、124億元，占比分別為44%、49%、7.7%。

這124億元中，重疾險、百萬醫療險、惠民保支付規模分別為58億、27億元、18億元，企業補充醫療險、高端醫療險等其他產品則都未超過10億元。

而基于國內對創新藥械的需求和參考成熟市場經驗，《白皮書》預計，到2035年，國內創新藥械市場規模將為1萬億元，商業健康險對其的支付占比需達到44%，即支付規模約為4400億元。換而言之商保當下還有非常巨大的發展空間。

此外目前，商業健康險也在一定程度上存在定位不清的問題。

例如，惠民保基于前述特點覆蓋人群廣、但籌資規模有限，且由于其納入帶病體，不可避免出現“死亡螺旋”問題，即健康體因缺少獲得感而退出，導致惠民保產品無法持續運行，因而在納入保障的藥物選擇上就得有所取舍。

2024年全國兩會期間，全國政協委員、復旦大學上海醫學院副院長吳凡以PD-(L)1抑制劑這類創新藥舉例：當下四款進口產品未進入國家醫保目錄，但以高出國產PD-1數倍的藥價成為各地惠民保特藥目錄中的明星產品。兩者在兩個不同目錄內的適應證有較大重合，最高達70%。同時，國產主流PD-1近年來成功出海，進入歐美市場，療效得到國際公認。

吳凡認為，這意味著質量相當、治療同樣適應證的PD-1因分處的藥品目錄不同，呈現出極大的價格差異。這背后是惠民保高昂的特藥理賠成本和參保人的巨大經濟負擔。

由此，借助商保創新藥目錄這一管理工具，或能幫助商業健康險進一步發展。

黃心宇亦在前述新聞發布會上表示，建立該目錄將有利于進一步明確基本醫保保障邊界，給商保留出更多發展空間；有利于發揮醫保在數據、專家、管理、政策等方面的優勢，為商保提供公共服務；有利于整合醫保和商保資金，形成保障人民群眾健康的合力，也為創新藥發展提供更充足的經濟支撐。

價格問題仍是核心

具體到流程上，據工作方案征求意見稿，本次兩目錄同步調整下的申報藥品在前期均要經過形式審查、專家評審，分類形成建議名單。擬調入商保創新藥目錄的藥品名單將提交商保評審專家進行復評，形成最終意見。

往后，與申報醫保目錄藥品進行談判或競價不同，申報商保創新藥目錄的藥品需經過“價格協商”。由此，如何確定商保支付結算價成為業內關注的焦點之一。

不過，本次征求意見稿僅提到，專家開展測算評估后將提出協商價格的評估意見，國家醫保局組織企業進行現場價格協商。協商規則、具體協議條款將在征求相關方意見后另行確定。

這其中，參與商保創新藥目錄調整整個流程的專家主要通過相關部門、行業學協會、商保公司和省級醫保部門、人力資源社會保障部門推薦，包括評審專家、測算專家、價格協商專家三類。

黃心宇表示，與醫保目錄調整不同的是，商保創新藥目錄將充分尊重商保公司的市場主體地位，在方案制定、專家評審、價格協商等各環節保險公司、行業專家等將充分參與。商業健康保險專家對藥品是否進入商保創新藥目錄以及價格協商具有重要決策權。

不過，一方面，可以預見的是，商保的籌資規模和覆蓋人群遠小于國家基本醫保。后者2024年總收入34809.95億元，參保人數超13.3億人，年度參保率穩定在95%左右。因而，進入商保創新藥目錄難以達成類似國家醫保談判“以價換量”的效果，價格降幅勢必會更加溫和。

界面新聞記者綜合業內對商保創新藥目錄藥品的降幅預期約在20%。可以對照的數據是，2024年，國談中創新藥平均降價幅度為63%。另在“保基本”的定位下，國談存在著“50萬不談、30萬不進”的隱形門檻，即年用藥費用50萬元以內才可能參與談判，30萬元以內才可能進入目錄。

另一方面，界面新聞記者從業內了解到，除了單純降價外，業內更希望由此探索出藥企、商保、個人等多方參與的價格共擔機制，由此在藥企回報、保司賠付、藥品可及三方面達成平衡。

一些創新療法此前在這方面亦有探索。如2024年1月，復星凱瑞（原復星凱特）與國藥旗下健康管理和患者服務平臺宸汐健康推出奕凱達按療效價值支付計劃，且該計劃可以與惠民保等其他支付方式結合使用。

奕凱達為國內首款獲批的CAR-T細胞療法，定價為120萬元/針。以上海惠民保產品滬惠保為例，患者在CAR-T療法回輸前可獲得滬惠保50萬元理賠，自費部分為70萬元。若回輸三個月后患者未獲得完全緩解，則將再獲得該計劃35萬元（70萬元*50%）的報銷金。

同時，《若干措施》中還提到探索更嚴格的價格保密措施。由于符合商保創新藥目錄定位的創新價值大、臨床獲益高的新藥往往具備全球競爭力，面向全球市場，新藥在國內的定價可能會影響到藥企的全球價格體系。此前，經過國談被納入國家醫保的新藥價格雖然保密，但價格在藥物掛網落地時實則透明。

而在海外，經濟合作與發展組織（OECD）一項針對43個國家的調研顯示，其中32個國家簽定協議，限制藥價信息共享。以創新藥支付生態成熟的美國市場為例，藥企對外公布的藥價與保險公司實際支付的凈價不同，后者往往在前者基礎上有一定折扣，且對外保密。因此，借助商保創新藥目錄，探索藥企與保司的藥品協商價保密方式也為業界期待。

另在目錄選擇上，據本次文件，藥企申報時可選“商保創新藥目錄”或“基本醫保目錄、商保創新藥目錄”。這意味著藥企在申報策略上具有更多的選擇空間，可以直接嘗試進入商保創新藥目錄；也可以先“力爭”進入基本醫保目錄，以獲得國內最大籌資方醫保基金的支付，若未成功，再嘗試進入商保創新藥目錄。

7月2日，CAR-T公司藥明巨諾方面向界面新聞記者表示，目前公司會積極地申報醫保和商業保險目錄。

還需更多激勵機制

進入商保創新藥目錄后，該目錄如何落地、如何與基本醫保目錄銜接同樣受到藥企和保司關注。

對藥企來說，除了價格和支付問題外，商保創新藥目錄能夠配套的利好政策也是吸引其入局的原因。

界面新聞記者在今年上半年的兩場醫藥行業會議上獲悉，藥企多關注創新藥的準入問題。一位跨國藥企高管直言，新藥進基本醫保一方面為解決支付，另一方面便是為了進院。“現在商保的支付能力再強，也解決不了準入。”亦有國內創新藥公司高管提到，現在高值新藥已經進入惠民保的前提下，需要考慮什么樣的激勵機制能讓藥企再去談商保創新藥目錄。

在這點上，《若干措施》在優化藥品掛網程序、推動創新藥加快進入定點醫藥機構等方面，對納入醫保目錄和商保創新藥目錄的創新藥均提出了利好舉措。

黃心宇也在前述新聞發布會上總結對商保創新藥目錄藥品給予“三除外”的支持，即不納入基本醫保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監測、相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍。

舉例而言，這相當于在目前的DRG/DIP（按疾病診斷相關分組/按病種分值）支付改革等政策上開了口子，給予創新藥更大支付空間、商保更大保障范圍。

此前如2024年底，黑龍江一醫院拒收商保病人引發社會關注。據財新網的報道，彼時有商業健康險人士推測，該患者大概率購買了百萬醫療險，當前大部分商保產品不報銷門診，必須拿到住院結算單，憑單據與保司結算報銷。于是造成了病人希望高值藥品記入住院費用可以商保報銷，醫院怕（在DRG下）記入住院費用產生虧損的矛盾。

而對保司來說，《若干措施》則稱推薦商保和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用商保創新藥目錄，而非強制采用。

另外，界面新聞了解到，除以創新藥切入對商保發展的支持外，一方面，業內也多呼吁采用各種激勵方式來擴大商保的籌資規模，例如稅收優惠政策，以及此前已有多個地區支持使用個人醫保賬戶余額購買惠民保。

另一方面，有商保行業資深人士向界面新聞表示，隨著老齡化程度加深，需要有更多層次的健康險讓國家、企業、個人合理分擔自己的醫療責任。除了創新藥外，商保目錄可以分出多種層次和版本，來滿足不同人群對用藥、醫療服務的不同需求，如此前引發熱議的使用原研藥等，由此來豐富商保產品、擴大籌資規模。

在這點上，黃心宇也在前述新聞發布會上指出，將在確保數據安全和保護隱私的基礎上，探索推進醫保數據賦能商保，加快推進醫保數據在商保領域的應用，支持商保快速核保理賠，支持開發更多商業健康保險產品，實現從“保健康人”到“保人健康”的轉變。